Что важно учитывать, подбирая антикоагулянтную терапию пожилому пациенту с ФП?
За последние десятилетия доля пациентов пожилого возраста стремительно возросла. Возраст является фактором риска некоторых заболеваний: инсульта, тромбоэмболии, кровотечений, особенно у ослабленных пациентов, у которых происходят многочисленные патофизиологические изменения, влияющие на кинетику и токсичность стандартных доз пероральных антикоагулянтов (ОАК) [1].
В целом, фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей, связанных с возрастными изменениями организма (снижение печеночного кровотока и массы печени, СКФ и др.), которые изменяют фармакокинетику и могут приводить к передозировке или кумуляции ЛС в организме; большое количество коморбидностей, требующих одновременного применения нескольких ЛС (полипрагмазия); наличие гериатрических синдромов (например, старческой астении) и проблем; другие конечные цели фармакотерапии [2].
В прошлых руководствах у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) с оценкой CHA2DS2-VASc = была рекомендована антитромбоцитарная терапия ацетилсалициловой кислотой (АСК) с низким уровнем доказательности. В текущих европейских клинических рекомендациях четко указано, что «антитромбоцитарная монотерапия АСК не рекомендуется для профилактики инсульта у пациентов с ФП, независимо от риска развития инсульта» [3]. В исследованиях по первичной профилактике ССЗ возраст ≥ 70 лет был связан со значительно более высокой частотой кровотечений на фоне приема АСК по сравнению с пациентами более молодого возраста [4, 5].
Антагонисты витамина К в течение многих лет назначались в качестве препаратов выбора для длительной пероральной антикоагулянтной терапии у пациентов с неклапанной ФП. К сожалению, использование препаратов этой группы в условиях реальной клинической практики, особенно у пожилых пациентов, имело значительное количество ограничений. Поэтому многие пациенты не получали адекватной антикоагулянтной терапии.
Прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) не менее эффективны, чем антагонисты витамина К, в предотвращении тромбоэмболических осложнений у пациентов с неклапанной ФП и безопаснее в снижении риска внутричерепного кровоизлияния и смертности от всех причин [6]. Однако из-за строгих критериев включения и исключения, применяемых к пациентам, данные, полученные в результате рандомизированных контролируемых исследований, могут быть неприменимы к общей популяции. Кроме того, пожилые пациенты почти не были представлены в рандомизированных контролируемых исследованиях с ПОАК.
Таким образом, у пожилых пациентов все еще существуют неудовлетворенные клинические потребности антикоагулянтной терапии. Наиболее сложным аспектом лечения является определение оптимальной продолжительности терапии. Решением данной клинической задачи является совместное решение, принятое врачом, – учесть физиологические особенности пациента пожилого возраста, эффективность и безопасность назначаемого препарата, отсутствие полипрагмазии и удобство для пациента.
Литература:
[1] Bauersachs RM, Herold J. Oral Anticoagulation in the Elderly and Frail. Hamostaseologie. 2020 Feb;40(1):74-83. doi: 10.1055/s-0040-1701476. Epub 2020 Jan 30. PMID: 32000266.
[2] Общие принципы фармакотерапии у лиц пожилого и старческого возраста: Методические рекомендации / Под ред. О. Н. Ткачевой. — М.: Прометей, 2019. — 66 с.
[3] Schäfer A, Flierl U, Berliner D, Bauersachs J. Anticoagulants for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation in Elderly Patients. Cardiovasc Drugs Ther. 2020 Aug;34(4):555-568. doi: 10.1007/s10557-020-06981-3. PMID: 32350792; PMCID: PMC7334273.
[4] ASCEND study collaborative group. Bowman L, Mafham M, Wallendszus K, Stevens W, Buck G, et al. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus. N Engl J Med. 2018;379(16):1529–1539. doi: 10.1056/NEJMoa1804988.
[5] McNeil JJ, Nelson MR, Woods RL, Lockery JE, Wolfe R, Reid CM, Kirpach B, Shah RC, Ives DG, Storey E, Ryan J, Tonkin AM, Newman AB, Williamson JD, Margolis KL, Ernst ME, Abhayaratna WP, Stocks N, Fitzgerald SM, Orchard SG, Trevaks RE, Beilin LJ, Donnan GA, Gibbs P, Johnston CI, Radziszewska B, Grimm R, Murray AM, ASPREE Investigator Group Effect of aspirin on all-cause mortality in the healthy elderly. N Engl J Med. 2018;379(16):1519–1528. doi: 10.1056/NEJMoa1803955.
[6] Botto G, Ameri P, Cappellari M, Dentali F, Ferri N, Parrini I, Porto I, Squizzato A, Camporese G. Unmet Clinical Needs in Elderly Patients Receiving Direct Oral Anticoagulants for Stroke Prevention in Non-valvular Atrial Fibrillation. Adv Ther. 2021 Jun;38(6):2891-2907. doi: 10.1007/s12325-021-01769-9. Epub 2021 May 21. PMID: 34019247; PMCID: PMC8189975.
