Гиполипидемическая терапия: стратегия выбора препарата с учетом индивидуальных особенностей пациента
Одной из основных причин развития ишемической болезни сердца (ИБС) является атеросклероз. На первый план для пациентов выходят следующие мероприятия: диета, снижение массы тела, дозированная физическая нагрузка. Пациентам с повышенным риском сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт, коронарная реваскуляризация или нестабильная стенокардия) рекомендована гиполипидемическая терапия. Данные препараты назначаются как для первичной, так и для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий (ССС) [1].
Ключевой акцент в руководстве ACC/AHA от 2018 г. делается именно на снижении риска АСССЗ (атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний) за счет контроля уровня липидов [2]. Существует несколько классов липидмодифицирующих препаратов: ингибиторы гидроксиметилглутарил-КоА-редуктазы (статины), ингибиторы абсорбции холестерина, производные фиброевой кислоты, секвестранты желчных кислот, ингибиторы PCSK9 и никотиновая кислота.
Основные характеристики липидснижающих препаратов [2]:
Статины: являются первой линией гиполипидемических препаратов. Статины снижают концентрацию липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (в более высоких дозах) при одновременном повышении концентрации липопротеинов высокой плотности (ЛПВП).
Эзетимиб: снижает всасывание холестерина и уровень холестерина ЛПНП, аполипопротеина В (апоВ) и не-ЛПВП у пациентов с первичной гиперлипидемией, смешанной гиперлипидемией и семейной гиперхолестеринемией (СГ).
Фибраты: снижают уровень триглицеридов на 50%, а также повышают уровень ЛПВП на 5-20 %. Фибраты, несмотря на их влияние на липидный спектр, значимо не улучшают клинические исходы. Они, в основном, назначаются для снижения уровня триглицеридов и предотвращения риска развития панкреатита.
Никотиновая кислота: никотиновая кислота (ниацин) значительно повышает уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП). Однако в клинических исследованиях продемонстрировано, что ниацин значимо не улучшает клинический исход терапии. Назначение никотиновой кислоты снижает уровень ЛПНП в сочетании со статинами и эзетимибом у пациентов с чрезвычайно высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), таких как гомозиготная или гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия, но не при вторичной профилактике.
Секвестранты желчных кислот (СЖК). К СЖК относятся: холестирамин, колестипол и колесевелам. СЖК назначают при первичной гиперхолестеринемии, обычно в комбинации со статинами или никотиновой кислотой. Было показано, что холестирамин снижает смертность и заболеваемость от ССЗ на 19% по сравнению с плацебо, а также у пациентов с СД 2 типа в дополнении к основной сахароснижающей терапии способен влиять на уровень глюкозы крови. Приносит пользу пациентам с СД 2 типа за счет снижения уровня сахара в крови. СЖК также способны влиять на уровень гормонов щитовидной железы в плазме крови.
Ингибиторы PCSK9: ингибиторы пропротеинконвертазы субтилизин/кексин типа 9 (PCSK9) представляют собой новую группу препаратов, одобренных для снижения уровня ЛПНП. В исследованиях было показано, что препараты данной группы способны снижать уровень ЛПНП на 60%. FDA одобрило алирокумаб и эволокумаб для пациентов с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией или клиническим АСССЗ, которым требуется дальнейшее снижение уровня холестерина ЛПНП в дополнение к модификации образа жизни. FDA также одобрило эволокумаб для пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией, которым требуется снижение уровня холестерина ЛПНП в дополнение к другим препаратам, снижающим уровень ЛПНП, таким как статины или эзетимиб.
