Критерии эффективности терапии СНМП
Критерии эффективности терапии СНМП/ДГПЖ
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – полиэтиологичное заболевание, возникающее вследствие разрастания периуретральной железистой зоны предстательной железы, приводящего к обструкции нижних мочевыводящих путей и нарушению качества мочеиспускания [1].
Симптомы ДГПЖ представляют собой совокупность симптомов нижних мочевых путей (СНМП). Распространенность СНМП у мужчин составляет, в среднем, 62,5% [1].
СНМП подразделяются на симптомы фаз накопления и опорожнения мочевого пузыря [1]:
- Симптомы фазы накопления (ирритативные): частое мочеиспускание малыми порциями, ночная поллакиурия, императивность позывов (ургентность), чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и недержание мочи.
- Симптомы фазы опорожнения (обструктивные): затрудненное и/или прерывистое мочеиспускание, слабая струя мочи, необходимость натуживаться при мочеиспускании, отделение мочи по каплям и парадоксальная ишурия.
При выборе терапии пациентов с ДГПЖ необходимо учитывать следующие факторы: симптомы заболевания и степень их выраженности.
Согласно последней версии клинических рекомендаций Европейского общества урологов (EAU, 2021) [2], все пациенты с СНМП должны быть обследованы до назначения терапии, чтобы установить степень выраженности симптомов и условно отнести пациента к одной из двух групп: группа пациентов с неосложненными СНМП и группа пациентов с осложненными СНМП.
Для пациентов с неосложненными СНМП клиницисты предлагают тактику «бдительное наблюдение» (watchful waiting (WW)). По данным клинического исследования [3], примерно 85% пациентов с легкими СНМП были стабильны на тактике WW в течение одного года наблюдения.
Немаловажную роль играет так называемая поведенческая терапия [1, 2]:
- уменьшение потребления жидкости в определенные периоды для снижения частоты мочеиспускания в наименее приемлемое время (на ночь или перед походом в общественные места);
- исключить или снизить потребление кофеина или алкоголя, которые могут увеличивать диурез и частоту мочеиспускания и усиливать ургентность и ноктурию;
- лечение запоров;
- тренировка мочевого пузыря и др.
Учитывая прогрессирующий характер данного заболевания, медикаментозную терапию СНМП следует проводить длительно (иногда в течение всей жизни пациента) [1]. Фармакотерапия ДГПЖ направлена на улучшение качества жизни пациентов посредством уменьшения степени СНМП и предотвращения возможных осложнений [4].
Во всех клинических рекомендациях четко прописан алгоритм выбора препаратов [1, 2]:
Препаратами первой линии терапии для пациентов с умеренными или тяжелыми СНМП для снижения выраженности клинических проявлений и улучшения качества жизни являются альфа1-адреноблокаторы. Данная группа препаратов снижает выраженность как симптомов фазы накопления, так и опорожнения, но эффективны больше у пациентов с небольшим объемом предстательной железы.
Пациентам с умеренными и тяжелыми СНМП и увеличенным объемом предстательной железы (>40 см3) или повышенным значением ПСА (>1,4-1,6 нг/мл) для уменьшения объема предстательной железы и снижения риска оперативного вмешательства показано назначение ингибиторов 5-альфа-редуктазы (и 5АРИ). Это единственная группа препаратов, уменьшающая объем предстательной железы в среднем на 25-30%, предотвращающая дальнейший ее рост и развитие ДГПЖ.
Пациентам с частым мочеиспусканием и недержанием мочи для уменьшения выраженности клинических проявлений и улучшения качества жизни рекомендованы спазмолитические средства (M-холиноблокаторы).
Пациентам с умеренными и тяжелыми СНМП и нарушениями мочеиспускания с преобладанием симптомов накопления для купирования симптомов и улучшения качества жизни пациентов показаны агонисты бета-3-адренорецепторов. Перед началом терапии данной группы препаратов рекомендуется измерять артериальное давление и контролировать его регулярно.
Еще одной перспективной группой препаратов, точнее, на сегодняшний день пока единственным препаратом класса ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ5) − тадалафил в дозировке 5 мг/сут, показан пациентам с умеренными и средневыраженными СНМП фаз опорожнения и накопления как при наличии, так и в отсутствии нарушения эректильной функции для уменьшения выраженности симптомов и улучшения качества жизни.
Пациентам с СНМП легкой степени могут назначаться препараты растительного сырья с периодичностью контроля каждые 6 месяцев.
Пациентам с ночной полиурией для терапии симптоматической ноктурии показано назначение десмопрессина − синтетического аналога антидиуретического гормона, который увеличивает реабсорбцию в канальцах почек и снижает объем выделяемой мочи.
Этот препарат следует применять с осторожностью, под контролем уровня натрия в сыворотке крови через 3 дня, неделю, месяц после начала использования и далее каждые 3-6 месяцев при постоянном приеме.
При неэффективности монотерапии показано назначение комбинированной терапии [1, 2]:
Оптимальной комбинацией для пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми симптомами ДГПЖ, которые имеют высокий риск прогрессии заболевания, является комбинация альфа1-адреноблокатора + и 5АРИ. У пациентов с умеренно выраженными СНМП может обсуждаться возможность последующей (не ранее чем через 6 месяцев) отмены альфа1-адреноблокатора [1].
Альфа1-адреноблокатор + M-холиноблокатор (антагонист мускариновых рецепторов) пациентам с умеренными и тяжелыми СНМП, при неэффективности предшествующей монотерапии одной из вышеуказанных групп препаратов. Пациентам с инфравезикальной обструкцией такую комбинацию следует назначать с осторожностью.
Литература:
[1] Клинические рекомендации «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы» (утв. Минздравом России), 2020.
[2] EAU, Management of Non-neurogenic Male LUTS, 2021.
[3] Netto, N.R., Jr., et al. Evaluation of patients with bladder outlet obstruction and mild international prostate symptom score followed up by watchful waiting. Urology, 1999. 53:314.
[4] Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: современное видение проблемы. XVII Конгресс Российского общества урологов. Сателлитный симпозиум компании «Санофи». «ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Урология и Нефрология» №2 (2).
